Вопросы уголовной ответственности медицинских работников

Теперь, как сообщает газета «Санди таймс», британский департамент здравоохранения планирует выделить 1,2 миллиона фунтов на трехлетнюю программу, в ходе которой будет изучено положение в 20 больницах. Планируется проверить также свыше 10 тысяч историй болезни с целью выявления, можно ли было избежать смертельных случаев.

Статистика врачебных преступлений существует, только она строго засекречена и недоступна ни журналистам, ни широкой общественности. Опубликование такой статистики сильно подорвало бы доверие населения к отечественной медицине, которое и так во многих случаях приближается к нулю. Самыми осведомленными в этом являются судебно-медицинские эксперты, но все дело в том, что все они подчинены Министерству здравоохранения во всех бывших социалистических странах, финансируются из его бюджетов. Зарплата, категория, повышения по службе также зависят от Минздрава. А, как известно, кто платит, тот и заказывает музыку и, как правильно пишет Г. Головлева, в случае совершения врачебного преступления виновного готово защитить «целое медицинское войско».

Не зря известный украинский кардиохирург, академик Амосов, зная истинную цену отечественной медицины, согласился и сам перенес операцию на сердце не в Киеве, и не в Москве, а в Германии и прожил после этого еще несколько лет.

Также в Украине докторскую диссертацию подготовил профессор Ю.Д. Сергеев, судебный медик, на тему: судебно-медицинская экспертиза по делам о правонарушениях среди медицинских работников, изучив при этом тысячи уголовных дел о правонарушениях указанной категории, расследованных и рассмотренных в Украине. Диссертация защищена в Москве в 1987 г.

В решении всех этих проблем нам не нужно открывать Америку, а надо брать с нее пример. Если там существует статистика о числе пациентов, погибающих вследствие врачебных ошибок, за которыми скрывается много врачебных преступлений, то такую статистику следует завести и у нас и периодически ее публиковать в СМИ.

Если в Америке и в Канаде существует электронный банк данных о неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи, то такой банк данных надо создать и у нас.

Необходимо ввести изменения в государственную статистику Минздрава, прокуратуры, МВД, в которой был бы и раздел, учитывающий врачебные преступления. Эти же данные включать в ежедневную сводку о совершенных преступлениях, в криминальную хронику.

Через пятьдесят лет после смерти Сталина московских медиков вновь пытаются преследовать по национальному признаку. Юрий Васильев. Дело врачей - 2003 г. «Московские новости» №7, 25.02. - 03.03. 2003 г., стр. 20 Это дело было сфабриковано органами МВД в основном против врачей еврейской национальности и являлось частью общего сталинского плана осуществления массовых репрессий против евреев. Вот официальная информация по этому делу: «Правительственное сообщение о заговоре медиков-террористов. 13 января 1953 г. мир был информирован о раскрытии в Советском Союзе (главным образом, в Москве) преступной организации крупных работников медицины, совершивших чудовищные преступления. Пользуясь доверием своих пациентов, они подло умерщвляли их, назначая заведомо противопоказанные по характеру заболеваний и состоянию здоровья процедуры, приводившие к неизбежной гибели». Я.Л. Рапопорт. На рубеже эпох. Дело врачей, 1953 г. Москва, «Книга», 1988 г., стр.5-72.

После смерти И.В. Сталина в марте 1953 «дело врачей» было прекращено, а привлекавшиеся к уголовной ответственности и осужденные врачи реабилитированы. И никто не узнает, сколько в том деле было правды, а еще больше - лжи.

Представляется, что именно после «дела врачей» 1953 г. медицинские работники, лечебные учреждения, органы здравоохранения, напуганные массовыми незаконными репрессиями, решили случаи врачебных преступлений держать в строгом секрете, чтобы не повторились события пятидесятилетней давности.

Я полностью разделяю мнение Ю. Васильева, что врача, любого специалиста нужно оценивать не по национальности, а по опыту и деловым качествам и что подобного рода конфликты в конце концов отрицательно сказываются на качестве медицинского обслуживания пациентов.

Известно, что врачебные ошибки, влекущие гибель пациентов, - это неверная диагностика, неправильный выбор метода лечения или ошибочный клинический прогноз. По данным исследований украинских и зарубежных ученых-медиков, судебно-медицинских экспертов, подобные явления довольно распространены. Например, в Англии врачебные ошибки занимают третье место в перечне причин смертности после раковых и сердечнососудистых заболеваний.

В США да и в других богатых цивилизованных странах адвокаты пациентов через суды могут взыскать с врача крупную компенсацию за ущерб, если врач решился солгать пациенту. Ложь ему дорого обойдется а за спиной врача страховая компания, которая не заинтересована в выплате штрафа за обман, в миллионных убытках.

В 1994 г. по совместной инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Министерства здравоохранения Голландии была принята Амстердамская «Декларация ВОЗ о принципах обеспечения прав пациентов в Европе».

Финляндия стала первой европейской страной, в законодательном порядке обязавшей все лечебные упреждение ввести у себя (в каждом таком учреждении) должность уполномоченного по правам пациентов. Ларс Фоллберг. Последствия Амстердамской декларации - революция прав в Европе? Журнал «Медицинское право», №1, 2004 г., стр.49.

Бывший Президент США Джордж Буш занялся весьма актуальным для Америки, так называемым Биллем о правах пациентов. Сейчас страховые компании наводят страх на врачей, запрещая им рекомендовать пациентам дорогие варианты лечение их болезней. Предлагается дать пациентам право искать правду в суде. Кроме того, как и у нас очень болезненно стоит проблема стоимости лекарств. Буш предложил выделить штатам 12 миллиардов долларов для субсидаций на лекарства для малоимущих и некоторые другие меры, объединенные в так называемый «Срочный план-рука помощи» Журнал «Новое время», 2001 г., №7, стр.33.

В Финляндии компенсации за телесные повреждения, нанесенные больным в ходе медицинского лечения, выплачиваются независимо от вины или упущения медицинского персонала, что означает, что никто не ищет виновных. С 1987 г. по 2001. Центр Страхования больных получил 80663 иска по поводу получения компенсации за полученные повреждения и принял решение по 75525 искам. Число удовлетворенных исков составило 26614 (35,2%) а отклоненных 46980 (62,2 %).

Компенсируются расходы на медицинское лечение, потеря дохода или поддержки, боль и страдания, постоянные функциональные увечья и, в случае смерти, пенсия уцелевшего лица и расходы на похороны. Общая сумма компенсации, выплаченная в 2001 году, составила 17 миллионов евро. Мартти Микконен. Профилактика ятрогенных повреждений больного. «Медицинское право», №4, 2003 г., стр.53.

Мировая практика отчетливо свидетельствует, что чем выше вероятность возникновения дефектов оказания медицинской помощи, тем большей является сумма страхового взноса, уплачиваемая врачом либо медицинским учреждением за страхование профессиональной ответственности.

Как уже было показано выше, медицинская деятельность как и ответственность в западных странах строго регламентируется различными нормативными актами, где жизнь и здоровье пациентов надежно защищены от врачебных преступлений и других правонарушений, а медицинские работники, виновные в их совершении, привлекаются к строгой ответственности.

Важным фактором квалификации дефектов оказания медицинской помощи - наличие причинно-следственной связи между действиями врача и негативными последствиями для здоровья пациента.

Действительно, это один из важных и сложных вопросов, решение которого юристы нередко перепоручают судебно-медицинским экспертам.

Но иногда причинная связь очевидна и может быть установлена и без помощи эксперта. Например, в городской больнице у новорожденного ребенка в результате тугого затягивания бинтом левой руки произошло омертвение четырех пальцев с последующей их ампутацией. Е. Козминых. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи «Российская юстиция», 2001 г., №2, стр. 33.

Среди причин и условий врачебных преступлений во многих странах, можно назвать слабую подготовку будущих медиков в медицинских учебных заведениях (некоторые выпускники не умеют выполнять простейшие медицинские процедуры: внутривенный укол, анестезию зуба, перевязку); невозможность повышения квалификации, из-за отсутствия средств, в крупных научных центрах других стран. Особенно страдает подготовка хирургов, кардиологов, чья деятельность связана с наибольшим риском для жизни и здоровья пациентов, недостаточный контроль и низкую требовательность Министерства здравоохранения к подчиненным; недостаточный контроль Минздрава за деятельностью аптек, ценами на лекарства, условиями их хранения; плохую юридическую регламентацию врачебной деятельности, не обеспечивающую ответственности врача и медицинского учреждения за результаты своей работы в условиях платной медицины и многое другое.

2.2. Предупреждение врачебных преступлений

Под предупреждением преступлений в криминологии понимают систему государственных и общественных мер, направленных на устранение или нейтрализацию, ослабление причин и условий преступности, удержание от совершения преступлений и коррекцию поведения правонарушителей. Юридическая энциклопедия, Москва, 1998 г., стр. 351

Анализ причин врачебных преступлений в Украине проводится и судебными медиками. При анализе причин неправильных действий врачей экспертные комиссии выявляют ненадлежащее исполнение обязанностей, нарушение общепринятой методики обследования и лечения, небрежность, недобросовестное или недостаточно внимательное отношение к больным, неколлегиальное ведение больных, низкая, недостаточная квалификация врачей.

Многие авторы - ученые-юристы, криминологи, медики, специалисты в области медицинского права предлагают ряд эффективных мер по предупреждению и пресечению этой категории преступлений.

Поскольку некоторые недобросовестные врачи ни во что не ставят жизнь и здоровье пациента прежде, чем допустить их к врачебной деятельности, было бы полезно потренировать их на муляжах-тренажерах, существующих в медицине, на искусственных пациентах.

Практические занятия со Стэном (аббревиатура от «стандард мэн») являются частью учебной программы школы для медсестер в американской Аугусте. Программное обеспечение наделяет Стэна способностью имитировать болезнь и выздоровление настоящего пациента. На симуляторе врачи и ассистенты доводят свои навыки до автоматизма. Но не всегда искусственному пациенту удается пережить попытки собственного спасения.

Создание искусственного пациента обошлось в 1,2 миллиона долларов и налажено его серийное производство. За 1997 г. продано 24 пластиковых пациента. Однако Стэн пока что слишком дорог.

Искусственного пациента используют для обучения студентов и совершенствования врачей и в университетских клиниках Вюрцбурга и Эрлангена. (Германия). Для посторонних специалистов тренировка на искусственном пациенте стоит 900 марок. Муляжи-тренажеры в медицине. «Фокус», Мюнхен, «За рубежом» № 4, 1999 г.

Другой мерой предупреждения гибели пациентов явилось бы применение и другого зарубежного опыта, изложенного в статье «Доктор-робот». Доктор-робот. «За рубежом», № 9, 2000 г., стр. 12. Доктор Вульф-кардиохирург, проводящий последние приготовления пред операцией по аутокоронарному шунтированию в медицинском центре Университета Огайо. Его 48-летняя пациентка уже лежит на столе - на расстоянии 20 футов от врача.

Оперировать женщину будет кардиоробот, тончайшие щупальца которого произведут все необходимые манипуляции в сердце пациентки. Это лучше тем, что позволяет до минимума сократить разрезы на теле оперируемого: иногда после сложнейшей операции на сердце на грудной клетке остается лишь пара небольших красных пятнышек. Задача Вульфа - установить программу действий и наблюдать за ходом операции.

В 1999 году в Германии была проведена уникальная эндоскопическая операция на сердце, выполненная без прямого участия врача.

Пациенты тоже нуждаются в том, чтобы была гласной информация Минздрава о числе пациентов, пострадавших от врачебных ошибок, небрежности, преступлений, для их предупреждения.

Целесообразным в сфере предупреждения врачебных преступлений является перевод Центра судебно-медицинской экспертизы из подчинения Минздрава в подчинение Министерству юстиции или выделение его в самостоятельный Департамент.

Заслуживают внимания выводы и предложения Карстена Клинга по совершенствованию системы здравоохранения Республики Молдова, реализация которых способствовала бы и предупреждению врачебных преступлений. Carsten Kling. Influenta institutiilor statale asupra sistemelor de ocrotire sanatatii. Disertatia de doctor in politologie. Chisinau, 1998, pag. 85-92

Автор отмечает, что существуют различные уровни политики в области здравоохранения:

– персональная ответственность

– ответственность социальных групп

– ответственность государства.

Медицинские услуги должны быть разделены на обычные и дополнительные. Обычные услуги финансируются обществами солидарности, в том числе и с участием госбюджета или бюджета местных органов самоуправления. Дополнительные услуги должны оплачиваться пациентом.

Если причины заболевания в большой степени являются результатом поведения пациента (например, алкоголизм) лечение этих заболеваний не должно финансироваться страховыми компаниями.

Введение в медицине принципов рыночной экономики, конкуренции, в конечном счете, положительно скажется на качестве медицинского обслуживания и принесет пользу как пациентам, так и медицинским работникам.

Характеризуя западные модели медицинского обслуживания пациентов, автор подчеркивает, что, несмотря на их различие, характерным для всех моделей является строгое соблюдение общего для всех этического принципа - ни одно развитое государство не допускает, чтобы его граждане не могли получать медицинскую помощь из-за отсутствия финансовых средств.

В развитых странах на здравоохранение расходуется от 6 до 12% внутреннего валового продукта. В Украине эти цифры намного меньше, что покрывает лишь часть необходимых расходов.

Другими словами, все упирается в средствах, выделяемых на охрану здоровья населения и предупреждение заболеваемости граждан.

Одной из мер предупреждения является письменная форма согласия пациента на медицинское вмешательство - это не только доказательство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированной пациент не чувствует себя обманутым;

По моему мнению, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы и другие сведения. Письменное информирование пациента имеет целью охрану его жизни и здоровья, а не защиту врачей от необоснованных исков и от обязанности возместить ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента.

Таким образом, сложившиеся положения можно изменить к лучшему, если органы прокуратуры, другие правоохранительные органы, независимая судебно-медицинская экспертиза, Министерство здравоохранения, парламентские Комиссии, неправительственные правозащитные организации будут уделять больше внимания защите жизни, здоровья других законных прав и интересов всех граждан вообще и пациентов в частности.

3. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в медицинской деятельности

Понятие «обстоятельство, исключающее преступность деяния» в советский период традиционно понималось как основание исключения характеристики общественной опасности деяния, содержащего признаки преступления: «При некоторых обстоятельствах деяния, по своим внешним чертам схожие с признаками того или иного преступления, в действительности не являются общественно опасными; они не только не представляют собой опасности… но, наоборот, являются полезными» Курс советского уголовного права. В 6-ти томах. Т. 2. Преступление / Под ред. А.А. Пионтковского, П.С. Ромашкина, В.М. Чхиквадзе. - М., 1970. - С. 342. Слуцкий И.И. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность. - Л., 1956. - С. 11-12. Такой подход к определению юридической природы обстоятельств, исключающих преступность деяния, в целом сохраняется и в настоящее время.

Однако в последних работах указывается, что для отдельных обстоятельств существуют разные основания для исключения преступности причиненного вреда - в частности, при крайней необходимости, физическом или психическом принуждении, обоснованном риске им является отсутствие признака противоправности в содеянном.

Характеризуя обстоятельства, исключающие преступность деяния, в медицинской деятельности, можно исходить из следующих посылок:

- вред, причиненный медицинским работником в условиях такого обстоятельства, объективно является общественно опасным;

- медицинский работник, причинивший такой вред, сохраняет все признаки специального субъекта на момент причинения;

- отсутствуют основания для признания вреда причиненным в силу нерелевантной врачебной ошибки (т.е. отсутствуют основания для признания причиненного вреда невиновным).

Исключение противоправности является юридическим основанием исключения преступности вреда, причиненного медицинским работником при осуществлении профессиональной деятельности, и именно «дозволение» причинить вред охраняемым УК Украины интересам указывает на то, что такой общественно опасный вред не имеет характеристики вреда противоправного. В медицинской деятельности особое (и специфическое) значение имеют такие обстоятельства, исключающие преступность деяния, как крайняя необходимость и обоснованный риск, что обусловлено самим характером медицинской деятельности.

Крайняя необходимость в медицинской деятельности.

Крайняя необходимость в отечественном уголовном праве является «традиционным» обстоятельством, исключающим преступность деяния.

Согласно общим положениям о крайней необходимости (ст. 39 УК Украины), не является преступлением причинение вреда правоохраняемым интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности лбо охраняемым законом правам этого человека или других лиц, а также общественным интересам либо интересам государства, если эту опасность в данной обстановке нельзя было устранить иными средствами и если при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Юридическим основанием возникновения крайней необходимости выступает столкновение, конфликт двух охраняемых правом интересов, когда сохранение одного интереса может быть достигнуто лишь путем нарушения другого.

В доктрине уголовного права разработаны общие критерии опасности, создающие состояние крайней необходимости, вполне применимые к причинению вреда в данной ситуации, совершенном медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей.

Страницы: 1, 2, 3, 4