Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг

Малеина М.Н., наиболее глубоко исследовавшая правовое регулирование здравоохранения, более осторожна в своих суждениях, она определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности» Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. - М.,1995. - С.32..

В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет только юридически объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект - человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи, в отличии, например, от услуг по обучению.

Отсутствие овеществленного результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования» Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество. - М., 1983. - С. 11.. Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги. Поэтому медицинская услуга обоснованно сближается с материальными услугами, что предполагает обязательство подрядного типа.

Медицинская услуга может быть сопряжена с созданием материального (овеществленного) компонента (например, зубные пломбы или кардиоэлектростимулятор), однако, он не представляет самостоятельную ценность, а входит составной частью в способ лечения, реабилитации и т.п.

Таким образом, сложившиеся в юридической литературе выводы об отсутствии правового значения результата в обязательствах по оказанию медицинских услуг противоречат прогрессивному развитию медицины.

Медицинская наука в большей мере, чем юридическая нацеливает на достижение определенного результата медицинской услуги, делает попытки классифицировать результаты медицинского вмешательства, разрабатывает систему оценки качества медицинской услуги, составной частью которой служит оценка фактических ее результатов. Медицинская помощь определяется, например, как «комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов» Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качества медицинской
помощи населению // Здравоохранение. - 2005.- № 7.-С. 9-20.. Медицинская услуга (медицинское обслуживание) определяется как «целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с потребителями (пациентами), результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчении его психофизического состояния» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в
здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2004. -. № 2. - С.35..

В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских (в частности, стоматологических) услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» См., например,: Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Указ. соч. - С.35..

В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату. В то же время отмечается, что «механизмы, позволяющие управлять системой здравоохранения, основываясь именно на конечных результатах, в большинстве случаев не разработаны, что неизбежно ставит исследователей перед необходимостью разработки этих механизмов и внедрения их в управленческий процесс» Овчаров В.К., Тишук Е.Н. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - №З. - С.З..

Предусмотренная в статье 783 ГК РФ норма о субсидиарном применении общих положений о подряде дает нам возможность учитывать необходимость достижения определенного результата при определении предмета договора на оказание медицинской услуги.

Сказанное в пользу субсидиарного применения правил о договорах подряда для регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг, однако, не означает, что исчезает всякая грань между медицинскими услугами и обязательствами подрядного типа. Медицинские услуги неоднородны, поэтому среди них встречаются обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных. Следовательно, субсидиарное применение общих положений о подряде для регулирования медицинских услуг не носит общего характера, в частности, должно учитывать классификацию медицинских услуг.

В зависимости от особенностей организации оказания медицинской помощи (услуг) и квалификации медицинских учреждений, ее оказывающих, медицинская помощь (услуги) подразделяются на следующие виды: первая помощь (само- и взаимопомощь), доврачебная (фельдшерская) помощь, оказываемая средним медицинским работником (фельдшером), первая врачебная помощь (включающая простейшие (базовые) врачебные лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия, квалифицированная медицинская помощь, включающая сложные врачебные манипуляции терапевтического (консервативного) или хирургического (оперативного) профиля, осуществляемые врачом специалистом с применением соответствующего медицинского оснащения в условиях, позволяющих ее выполнить, специализированная медицинская помощь, оказываемая врачами - «узкими специалистами» в специально предназначенных для этих целей лечебных учреждениях Меламед Л.А., Иванов А.И. Определение вида медицинской помощи как объекта стандартизации ее качества // Медицинская помощь. - 1998. - №3. - С.9. .

По функциональному назначению медицинские услуги подразделяются на следующие виды: лечебно-диагностические, направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного; профилактические (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа); восстановительно - реабилитационные, связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных; транспортные (перевозка больных с использованием службы «скорой помощи» и «санавиации», оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования) Основные положения стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. - 1998. - №4. - С. 135..

Результат медицинской услуги (или исход) следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг (как существенного условия договора).

Под качеством услуги подразумевается «совокупность свойств и характеристик ... продукции или услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям» Найговзина Н.Б., Астовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза//
Экономика здравоохранения. - 1998. - №1. - С.7. или «совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в
здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2004.- №2.- С.35..

Под высококачественной медицинской услугой понимается услуга, которая «соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности» Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - №3. - С.22.

С целью установления надлежащего или ненадлежащего характера исполнения медицинским учреждением обязанности по оказанию услуги необходима оценка качества фактически оказанной услуги. Оценка качества фактически оказанной медицинской услуги заключается в определении уровня качества, то есть относительной характеристики качества медицинской услуги, основанной на сравнении фактических значений показателей ее качества с показателями высококачественной услуги.

Оценка качества медицинской услуги производится с помощью субъективных и объективных показателей.

Субъективная оценка заключается в удовлетворенности (либо неудовлетворенности) пациента от произведенного медицинского вмешательства.

Объективная оценка качества медицинской услуги основывается на «сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными профессиональными стандартами этих показателей» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2004.- №2.- С.35..

Для создания адекватной системы показателей качества медицинской помощи необходимо учитывать многообразие потребностей и запросов пациентов, усложняющих стандартизацию, индивидуальный профессионализм медицинских работников, неоднородность диагностических, лечебных, профилактических и медико-реабилитационных услуг, условия оказания и виды медицинской помощи (скорая, первичная, стационарная, специализированная и др.).

Объективная оценка качества медицинской услуги осуществляется по трем направлениям: во-первых, оценка выполнения профессиональной функции медицинскими работниками (техническое качество или качество лечебно-диагностического процесса, включающее верный диагноз, выбор адекватной технологии и способа лечения, соблюдение тактики лечения и т.д.); во-вторых, оценка организации и используемых ресурсов при оказании медицинской услуги (материально-техническая оснащенность медицинского учреждения, обеспеченность кадрами специалистов и т.д.); в-третьих, оценка качества результата медицинского вмешательства.

Качество медицинской услуги должно удовлетворять трем требованиям: адекватности, экономичности и соответствующий научно-технический уровень.

Адекватность медицинской помощи означает ее функциональную эффективность, которая оценивается конечной пользой для пациента от применения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий. В медицинской литературе подчеркивается, что «хотя значение показателя, отражающего конкретный результат, для оценки качества медицинской помощи не вызывает сомнения, четкое определение данного понятия и его практическое использование связано с большими трудностями» Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные
проблемы оценки качества медицинской помощи населения // Проблемы социальной
гигиены и история медицины. - 1996.- № 3.- С.27.. В частности, предлагается использовать такие критерии, как «выписка на работу, выписка без улучшения, перевод на инвалидность, на амбулаторное лечение или в другое отделение (клинику) для уточнения диагноза и долечивания» Кузьменко М., Власюк Е., Шиленко Ю. Стандарты качества медицинских//
Медицинская газета. - 1993. - 27 августа..

Диапазон результатов медицинских услуг распространяется от минимально выраженного результата помощи (например, медико-социальная помощь) до получения результатов с выраженным овеществленным компонентом (например, протезирование). Результат медицинских услуг может выражаться в предотвращении той или иной болезни (профилактика), либо в достижении терапевтического эффекта от лечебно-диагностической помощи в виде временного клинического благополучия пациента или полного выздоровления. Результатом может быть повышение качества жизни пациента (например, устранение боли). Иначе говоря, под результативностью следует понимать изменение состояния здоровья пациента в желательном направлении.

Таким образом, в ряде случаев (а может быть, в большинстве случаев медицинских услуг) результат предусматривается при определении предмета медицинской услуги. Более того, в интересах пациентов следует исходить из презумпции результативности медицинской услуги, если из содержания обязательства не вытекает иное. В договоре между пациентом и медицинским учреждением не всегда возможно ясное и точное формулирование результата медицинской услуги. Поэтому условие договора о результате медицинской услуги определяется путем толкования исходя из цели обращения пациента к врачу, характера заболевания, вида медицинской помощи и учреждения Об организации медицинской помощи: Положение Правительства РФ от 13 октября 2005 года // Здравоохранение. - № 4. - 2006., а также других обстоятельств.

Условие договора может уточняться (изменяться) по мере его исполнения (например, по результатам диагностики). Таким образом, условие о предмете договора на оказание медицинских услуг (в части достижения результата) является определимым, поскольку содержание договора и обстоятельства его заключения дают только «тот или иной критерий, с помощью которого можно определить предмет обязательства» Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М., 1950. - С. 114..

Говоря о том, включается или не включается условие о достижении результата в предмет услуги, необходимо учитывать, что условием действительности договорного обязательства является возможность его исполнения. Поэтому результат медицинской услуги должен быть объективно достижимым исходя из профессиональных и технических возможностей медицины на современном уровне ее развития с учетом категории медицинского учреждения.

Помимо показателя конечных результатов существуют промежуточные показатели, в том числе, показатели соответствия медицинской услуги организационно-структурным и технологическим стандартам, критерии которых устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с ФЗ «О техническом регулировании» О техническом регулировании: Федеральный Закон от 27 декабря 2002 года // СЗ 30.12.2002. - № 52 (ч.1). - Ст.5140., устанавливающем общие положения о стандартизации. Таким образом, целям обеспечения качества медицинской услуги в конечном итоге служат многие методы государственного управления в сфере здравоохранения, например, лицензирование, аккредитация, сертификация. Но именно стандартизация может обеспечить механизм оценки фактически оказанной медицинской услуги через определение соответствия всех составляющих медицинскую услугу компонентов эталону (стандарту).

Основные положения стандартизации в здравоохранении должны предусматривать, создание единой системы оценки показателей качества медицинских услуг. Основными объектами стандартизации в здравоохранении, в частности, являются: организационные технологии, медицинские услуги, технологии выполнения медицинских услуг. В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколы ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи.

Характеристика предмета договора на оказание медицинских услуг будет неполной, если не принимать во внимание существенные риски, связанные с медицинским вмешательством. Под риском при оказании медицинской услуги следует понимать создание или допущение опасности жизни и здоровью пациента в целях достижения результата медицинской услуги, который не может быть получен обычными нерискованными средствами.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 года // Российские вести. - № 174. - 1993. не предусматривают право пациентов на безопасное медицинское вмешательство. Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 31 Основ предусматривает право пациента на получение информации о методе лечения и связанном с ними риске. Риски при медицинском вмешательстве принято рассматривать в четырех аспектах: характер риска, его серьезность, вероятность наступления и внезапность наступления Врач и пациент: этико-правовой аспект. Научно-аналитический обзор. - М., 1990.- С.13.. Пациент должен быть проинформирован медицинским учреждением в доступной форме о всех аспектах существенных рисков при проведении медицинского вмешательства и дать свое согласие на медицинское вмешательство с учетом этих рисков. Поэтому существенные риски, связанные с медицинским вмешательством, следует рассматривать как характеристику предмета договора.

Договоры на оказание медицинских услуг подразделяются на однократные и длящиеся с точки зрения того, состоит услуга из одного действия или представляет собой деятельность медицинского учреждения, совершаемую в течение определенного периода времени. С учетом этого медицинские услуги классифицируются на простые, сложные и комплексные.

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплекс технологического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: «пациент» + «простые и комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения» См. об этом: Основные положения стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. 1998. - №4. - С. 135..

Для характеристики сложных и комплексных медицинских услуг применяется понятие объема медицинской услуги, под которым понимается совокупность профилактических, диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных и других мероприятий (процедур), последовательно проводимых медицинским учреждением при оказании медицинской услуги пациенту.

Характеристика объема медицинской услуги имеет важное значение при определении предмета договора, так как от объема услуги, в конечном итоге, зависит ее цена и сроки оказания. В медицинской литературе отмечается, что в «больничных учреждениях, финансируемых через оплату за фактически оказанные объемы медицинской помощи, проявился четкий интерес к их наращиванию, и в динамике отмечается рост как средней длительности пребывания в стационаре, так и среднего числа медицинских услуг на пролеченного больного, значительный рост числа консультаций, рост числа услуг, выполняемых больному без объективных на то показаний, рост кратности ряда медицинских услуг одного наименования, что в целом привело к росту стоимости лечения больного» Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы гигиены и история медицины. - 1996. - №1. - С.47..

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11