Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг

Для урегулирования разногласий, возникающих между медицинскими учреждениями и заказчиками (пациентами) по поводу заключения, расторжения и изменения договора присоединения может быть предусмотрен альтернативный внесудебный порядок их рассмотрения и разрешения в уполномоченном государственном органе управления здравоохранением, также о том, что условия договора присоединения, принятые в нарушение установленного порядка, не прошедшие согласования, а также не доведенные до сведения заказчика (пациента) могут быть оспорены заказчиком (пациентом) и признаны недействительными.

Условия договора присоединения (стандартные условия оказания медицинской помощи) не являются исчерпывающими и могут определять только отдельные элементы услуги (например, условия проведения хирургической операции, условия пребывания в стационаре, условия лекарственного обеспечения). В этом случае содержание договора в части, не предусмотренной стандартными условиями оказания медицинской помощи, определяется по соглашению сторон.

Защита прав и интересов пациентов от их нарушений при заключении договора присоединения осуществляется через расторжение или изменение договора присоединения на основании пункта 2 статьи 428 ГК РФ, а также путем признания недействительными условий договора, ущемляющих права потребителей по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области зашиты прав потребителей, и возмещения убытков на основании статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей» См.: Тихомиров А.В. Права пациента. // Здравоохранение. - 2001. - № 2. - С.159 - 168..

Возможность издания Правительством РФ типовых договоров предусмотрена пунктом 4 статьи 426 ГК РФ в рамках гражданско-правовой конструкции публичного договора. К настоящему времени Правительство РФ ограничилось утверждением Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, содержащих весьма ограниченный объем условий договора на оказание медицинских услуг. Представляется, что по мере накопления опыта правового регулирования (главным образом, через широкое распространение и унификацию договоров присоединения) можно перейти к утверждению Правительством РФ правил (типовых договоров) оказания отдельных видов популярных медицинских услуг (например, стоматологических услуг, услуг домов престарелых, хирургической помощи, протезно-ортопедических услуг, услуг в сфере репродуктивных технологий, врачебно-косметологических услуг и т.п.).

Глава III. Правовые последствия нарушения договора возмездного

оказания медицинских услуг

§ 1. Общая характеристика правовых последствий нарушения

договора возмездного оказания медицинских услуг

Пациент вправе требовать от исполнителя возмещения причиненного ему вреда как материального, так и морального. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья, а также в возмещении упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью Дроздова М.Е. Оказание платных медицинских услуг населению. Учет и налогообложение. // Главбух. - 1999. - № 6. - С. 27..

В Постановлении от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 1995. - № 3. Пленум Верховного Суда РФ определил, что под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Термин «страдание» предопределяет, что действия причинителя морального вреда обязательно должны проявиться в сознании потерпевшего, вызвать определенную психическую реакцию. При этом вредоносные изменения в охраняемых благах выражаются в сознании в форме ощущений (физические страдания) и представлений (нравственные страдания). Наиболее близким к понятию «нравственные страдания» следует считать понятие «переживания». Содержанием переживаний может являться страх, стыд, унижение, иное неблагоприятное в психологическом аспекте состояние Егизарова С.В. Особенности компенсации морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи. // Юрист. - 2003. - № 10. - С. 49..

Согласно ст. 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред возмещается исполнителем в случае нарушения прав потребителей. Кроме того, моральный вред должен быть возмещен согласно ст. 1099-1101 ГК, ст. 151 ГК. При этом моральный вред возмещается независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (ст. 1100 ГК). Как ранее мы указывали, некоторые виды медицинской деятельности относятся к источникам повышенной опасности.

Отличительной чертой ответственности исполнителя является то, что он наряду с гражданской ответственностью также может нести уголовную, административную и дисциплинарную ответственность (непосредственный исполнитель).

Уголовная ответственность исполнителя может наступить по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 64-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - № 25. - Ст. 2954. (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 2 и 4 ст. 118 УК (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ст. 124 (неоказание помощи больному); по ст. 125 (оставление в опасности).

Ответственность за незаконное оказание медицинских услуг наступает по УК РФ в случаях незаконного предпринимательства (ст. 171); незаконного занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235); выполнения работ или оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238).

Ответственность исполнителя наступает по Кодексу РФ об административных правонарушениях Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2002. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1. в случаях незаконного занятия частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (статья 6.2.); осуществления предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (статья 14.1.); продажи товаров, выполнения работ либо оказания населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (статья 14.4.); продажи товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо без применения контрольно-кассовых машин (статья 14.5.); обмана потребителей (статья 14.7.); нарушения иных прав потребителей (статья 14.8.).

Кроме того, непосредственный исполнитель (медицинский работник) несет дисциплинарную ответственность, например, за разглашение врачебной тайны.

Следствием оказания медицинских услуг могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене. // Юрист. - 2004. - № 2. - С. 52.. Последние два случая являются дефектами медицинской деятельности.

В целом, дефекты профессиональной медицинской деятельности можно условно разделить на:

· умышленные преступления медицинских работников;

· неосторожные действия медицинских работников (оба вида дефектов являются преступлениями по УК РФ);

· врачебные (медицинские) ошибки - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования;

· несчастные случаи (юридически соответствует терминам «случаи», «казус»). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий.

· нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: «Издательство ПРИОР», 2000. - С. 174-175..

В определенных случаях исполнитель освобождается от ответственности - это несчастный случай, или casus. Понятие «несчастный случай» включает непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором причиняется вред здоровью человека и может наступить его смерть Акопов В.И. Указ. соч. С. 182.. К несчастным случаям в медицинской практике можно отнести осложнения в процессе диагностики или лечения, которые невозможно на данном этапе развития медицины предвидеть и предотвратить Акопов В.И. Указ. соч. С. 182..

Несчастный случай это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004 . - № 2. - С. 46..

При несчастном случае наступают неблагоприятные последствия в связи с индивидуальными особенностями больного и обстановкой, при которой было произведено вмешательство. Часто это случается неожиданно, когда все делается правильно и нет объективных оснований ожидать плохого исхода. К казусу можно отнести непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока; от послеоперационного осложнения См.: Акопов В.И. Указ. соч. С. 182..

За наступление несчастного случая исполнитель ответственности не несет.

Однако есть другой вариант причинения вреда при оказании медицинских услуг, за который исполнитель несет ответственность, - это ятрогенный деликт Термин Тихомирова А.В. См.: Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт). // Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С. 149-164.. Ятрогения это оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, наносящее вред здоровью пациента. Этот вред не обусловлен существованием или прогрессированием заболевания, а связан с ненамеренными негативными последствиями профессиональных действий медработников Лопатенков Г.Я. Пособие для пациентов и их родственников. П. 1.5.8. // Серия «Человек и здравоохранение: правила игры», http://www.defender.spb.ru/lgbookl.html.

Условиями возникновения деликтного обязательства являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причините ля вреда. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один элемент - вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст. 1079, 1095 ГК РФ).

Безвиновная ответственность является исключением из общего принципа ответственности за вину. Установление безвиновной ответственности тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. «Это привело, - пишет Тихомиров А.В., - к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска». Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefahrdungshaftung - ответственность за опасность, а не вину Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт). // Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С. 149-164..

Иначе говоря, ятрогенный деликт имеет место при необоснованном риске.

В литературе также выделяется термин «врачебная ошибка». Определение термину дал академик И.В. Давыдовский: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей» Акопов В.И. Указ. соч. С. 176.. Главное отличие ошибки от других дефектов медицинской деятельности - исключение умышленных преступных действий, небрежности и халатности.

Врачебная ошибка это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004. - № 2. - С. 45..

Врачебные ошибки классифицируют исходя из основной причины их возникновения на тактические (недооценка состояния больного, неправильная диагностика, неполный объем лечения); технические (описка в дозе назначения лекарства, неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства). Выделяются объективные причины ошибок (недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, поздняя госпитализация, тяжесть состояния больного и т.п.) и субъективные причины (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточность или запоздалое обследование больного и т.д.). Объективные факторы обусловливают 30-40% ошибок, субъективные - 60-70% См.: Акопов В.И. Указ. соч. - С. 178-179..

В литературе ведутся споры об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки. Высказываются три основных мнения по данному вопросу. В первом случае предлагается полное освобождение медицинских работников от ответственности за врачебную ошибку. Второй взгляд на проблему прямо противоположен - его сторонники отстаивают принцип безвиновной ответственности. И третья точка зрения, наиболее приемлемая, предлагает освобождение от ответственности при наличии объективных факторов врачебной ошибки и ответственность при субъективных факторах См.: Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004. - № 2. - С. 45-46.

.

Таким образом, исполнитель в силу особенностей предмета договора возмездного оказания медицинских услуг несет повышенную ответственность, характеризующуюся следующими признаками:

· безвиновная (объективная) ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг;

· помимо гражданско-правовой исполнитель несет административную, дисциплинарную и уголовную ответственность (дисциплинарную, уголовную ответственность несет медработник, административную - как юридическое, так и физическое лицо, а гражданско-правовую - исполнитель по договору, то есть медицинская организация).

· исполнитель несет договорную (за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора) и деликтную (за причинение вреда во время исполнения договора) ответственность.

Необходимо дополнить данное положение тем, что исполнитель также отвечает за разглашение врачебной тайны. Согласно ст. 61 Основ врачебной тайной признается информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Лица, разгласившие врачебную тайну, в соответствии с ч. 5 ст. 61 Основ несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

§ 2. Гражданско-правовая ответственность за нарушение договора

возмездного оказания медицинских услуг

Ответственность -- одна из основных юридических категорий, широко используемая в правоприменительной деятельности. Однако сам термин «ответственность» многозначен и употребляется в различных аспектах. Можно различать социальную, моральную, политическую, юридическую ответственность. Социальная ответственность -- обобщающее понятие, включающее все виды ответственности в обществе. С этой точки зрения моральная и юридическая ответственность -- разновидности (формы) социальной ответственности. Весьма широким является и понятие моральной ответственности. Им охватывается ответственность лица не только перед другими членами общества или социальными образованиями, но и нравственная ответственность перед самим собой, рассматриваемая как чувство долга, как «ответственное поведение», как моральная обязанность и готовность дать отчет в своих действиях. Она выражается в форме морального осуждения соответствующего поведения и обращена прежде всего на формирование будущего поведения лица. Поэтому моральную ответственность обычно именуют позитивной или перспективной ответственностью. В отличие от этого юридическая ответственность всегда связана с определенной оценкой последствий прошлого, имевшего место поведения. Поэтому ее называют также ретроспективной ответственностью. Вместе с тем юридическая ответственность -- всегда следствие правонарушения, т. е. нарушения правовых предписаний, но не моральных запретов или велений нравственности (хотя последние в ряде случаев и лежат в основе юридических норм).

Юридическую ответственность нередко ошибочно отождествляют с другими, близкими категориями. Так, говоря о том, что кто-то «отвечает» за то или иное направление деятельности, в действительности имеют в виду его обязанности и их должное исполнение. Высказано и мнение о том, что юридическая ответственность -- «регулируемая правом обязанность дать отчет в своих действиях» Тархов В. А Ответственность по советскому праву. - Саратов, 1973. - С. 8--11. В таком понимании юридическая ответственность прямо становится исполнением некоей заранее предусмотренной обязанности, по существу тесно сближенной с моральной («позитивной») ответственностью.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11