Судебная медицина

5.» Курс лекций по Судебной медицине» проф. Громов,

6.Виноградов «Судебная медицина» (для юристов) М:1991 г.

7.А.А.Солохин «Квалификационные тесты по судебной

медицине»М:1994  г.,

8. А.А.Солохин Ю.А.Солохин «Судебно-медицинские  аспекты  травма-

тольгии»М:1994г.,

9. А.А.Солохин  «Квалификационные  тесты  по   судебной   медици-

не»М:1994 г.,

10.А.А.Солохин Ю.А.Солохин «Судебно-медицинские аспекты травмы от

падения с высоты» М:1993 г.,

ВВЕДЕНИЕ.

Одним из  основных  разделов  судебной медицины является учение о

повреждениях: судебно-медицинская травматология.

Понятие телесного  повреждения в уголовном праве и судебной меди-

цине не одинаково. Отличие в том, что травматологи не включают в поня-

тие травмы правовую оценку этих воздействий.

Судебная травматология занимает самое большое место в данной дис-

циплине.

Судебно-медицинская травматология изучает механические  поврежде-

ния, имеющиеся на трупах и у живых лиц.

1. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ И ТРАВМАТИЗМЕ.

СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ.

Травмой называется всякое нарушение анатомической целостности или

физиологических функций  тканей  и органов тела,  вызванная каким либо

фактором: механическим, температурным, электрическим, атмосферным, хи-

мическим, психическим.

С этой точки зрения не только раны,  но и ожоги отморожения,  от-

равления, испуг - все это травма. Таким образом травма охватывает поч-

ти все виды насилия на организм не только внешнего,  но и внутреннего.

В повседневной  практике некоторые повреждения встречаются крайне ред-

ко, другие же при определенных условиях и у одинаковых групп  населения

встречаются часто.  Повторение однородных травм у лиц ,  находящихся в

сходных условиях труда и быта , называется ТРАВМАТИЗМОМ.

Различают следующие виды травматизма:

1.производственный,

2.уличный,

3.бытовой,

4.транспортный,

5.военный,

6.спортивный.

В судебно-медицинской травматологии одной из основных задач явля-

ется установление  орудия  и  механизма  травмы на основание характера

имеющихся повреждений.Большое значение приобретают определения проис-

хождения повреждения  и срока их нанесения по характеру и особенностям

повреждения.

Механические повреждения могут наступать в результате взаимодейс-

твия ряда факторов

•     либо  повреждения с нарушением анатомической целостности тканей и органов (ссадины,  кровоподтеки,  раны, переломы костей,вывихи, пов-

реждения внутренних органов, размятие и отделение частей тела)

•     либо повреждения с преимущественно  функциональными  расстройс-твами (боль,  сотрясение головного мозга, смерть от ударов в рефлексо-

генные зоны ).

•     либо сочетание этих групп повреждений.

Это деление чисто условное.

Рассмотрим повреждения с нарушением анатомической целостности.

ССАДИНА.- повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермиса,  если

захвачена более  глубоко лежащий слой кожи(собственно кожа)) -это гру-

бая ссадина.  Для образования ссадины необходимо  большое  давление  и

скольжение по  кожи по касательной,  то есть движение под очень острым

углом. Ссадины образуются тупыми предметами с шероховатой поверхностью

( кирпич,  камни),  а острые предметы образуют царапины. О направлении

скольжения можно судить по отклонению верхних слущенных частиц эпидер-

миса, по наличию различных загрязнений и наложений в конце ссадины.  В

начале движения край эпидермиса обрывистый в конце подрытый.  В  конце

ссадины эпидермис  выворачивается  в  сторону не поврежденной кожи или

взлохмачивается в виде лоскутов.  Величина ссадин зависит от  размеров

соприкасающейся поверхности  предмета  и  пройденного им пути.  Свежая

ссадина - ниже уровня кожи ( на трупе за счет  высыхания  пергаментные

пятна). На поверхности ссадин кровь слущенный эпителий лимфа подсыхают

и концу суток образуется корочка возвышающаяся над поверхностью.

Судебно-медицинское значение ссадин - это показатель травмы,  ко-

торый определяет место  приложения  силы,  механизм,  давность,  форму

травмирующей поверхности.Ссадины  бывают вокруг ушибленных,  колотых и

других ран,  ссадины часто встречаются в комбинации  с  кровоподтеком,

поэтому как бы ни малы были ссадины их необходимо отыскивать и подроб-

но описывать.  Первичное исследование ссадин при осмотре места  проис-

шествия производится  с  применением  увеличительной лупы.  Через 7-10

дней корочка отпадает и на месте ссадины не остается  никаких  следов.

Мелкие ссадины  заживают через 10-15 дней,  а большие и грубые ссадины

до 20 дней.

КРОВОПОДТЕКИ -  это различные по интенсивности и по происхождению

скопления крови в толще ткани или в промежутках между ними,  когда со-

суд разрывается  и  кровь  изливается в окружающую ткань.  Как правило

повреждаются мелкие сосуды ( капилляры).  Главная сила, которая повреж-

дает сосуд, сдавление в следствие удара по телу твердым, тупым предме-

том, от ушиба при падении,  при щипании,  сдавлении шеи руками. Крово-

подтеки бывают:

•     собственно кровоподтеки (небольшие скопления крови),

•     гематомы (массивные скопления крови,  которые приподнимают кож-

ные покровы),

•     петехии (мелкие круглые скопления крови),

•     экхимозы (мелкие скопления неправильной формы).

Локализация кровоподтеков  различна  и  могут встречаться в любом

месте. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют гематомы в полос-

ти черепа. Кровь в кровоподтеке является посторонним веществом в орга-

низме и начинает рассасываться,  на что  уходит  продолжительное  вре-

мя. Изменившаяся  кровь  просвечивает через кожу и окрашивает ее в си-

не-багровый цвет (синяк).  В связи с распадом клеток крови в кровопод-

теке синяк меняет цвет (цветет). Существует три варианта цветения :

•     свежий кровоподтек без примеси зелени по  краям  (давность  3-4

дня),

•     несвежий , с примесью зеленого цвета (давность 3-6 дней),

•     давний  кровоподтек,  грязно-желтый  без  зелени (давность 8-15

дней с момента появления).

Судебно-медицинское значение кровоподтека.  Кровоподтеки помогают

решить вопрос о способе повреждения об орудии,  о  давности  нанесения

повреждения, о величине примененной силы, о месте первоначального уда-

ра, то есть это показатель внешнего воздействия. Кровоподтеки являются

главным показателем  прижизненности повреждений ,  то есть повреждений

нанесенных живому человеку. При осмотре трупа кровоподтеки типа свежий

кровоподтек очень легко принять за трупные пятна.  Признаки кровопод-

тека:возвышенное положение,  сохранение при их  надавливании,  наличие

ссадин, неравномерная окраска.  Для трупных пятен характерно их распо-

ложение на нижележащих частях трупа, исчезание при надавливании в пер-

вую половину суток после смерти ( 6 -12 часов), и побледнение после 24

часов с момента наступления смерти, нет припухлости, более равномерная

окраска. Эти различия мало надежны и поэтому необходимо делать кресто-

образные разрезы. Если это кровоподтек, то всегда будет скопление жид-

кой или свернувшейся крови. Если это трупное пятно, то кровь выступает

каплями, нет сгустков,  ткани в области трупного пятна бледны и равно-

мерно окрашены в фиолетовый цвет.

РАНЫ.

Ранами называются механические повреждения мягких тканей с нару-

шением целостности покровов кожи,  проникающие в глубь лежащие  ткани.

Проникающие раны  -  когда  есть сообщение замкнутой полости в внешней

средой ( черепная,  брюшная,  грудная полости).  Раны образуются тогда

когда ткани  подвергаются  сильному сдавлению тупым предметом или ост-

рым; даже самый острый нож без давления не  производит  разреза.  Реже

раны образуются  вследствие  растяжения (рваные и огнестрельные раны).

Для раны весьма характерно зияние,  то есть расхождение ее краев. Сте-

пень зияния определяется направлением мышечных волокон: наиболее зияет

рана перерезанная поперек волокон,а рана идущая  вдоль  волокна  зияет

мало. Зияние раны имеет для ее заживления.Всякая рана связана с

тремя опасностями 1) кровотечение,2) инфицирование,3) нарушение анато-

мической и функциональной целостности органов и тканей.

В отличие от ссадин заживление  раны  происходит  с  образованием

рубца. В процессе заживления раны выделяют три периода.

1) воспаление,

2) затягивание  (пролиферация)  на 2-3 сутки после ранения,в виде

образования молодой соединительной ткани, рана закрывается эпителием,

3) формирование  рубца (свежие рубцы имеют розовато-синеватую ок-раску на 4-5 неделе после травмы, а через 3-6 месяцев образуются элас-

тичные волокна).

Специфической особенностью ран является наличие краев, чего нет у

ссадин и кровоподтеков.Краями раны называются боковые вновь образован-

ные вследствие травмы поверхности ткани.  В длинных глубоких ранах это

стенки раны, а на коже это будут края. Необходимо отметить рельеф кра-

ев и стенок ( гладкий,неровные,  рваные),  соединение перемычками двух

противоположных краев,  целостность  или  разможенность,  пропитанность

кровью или безкровность, внедрение инородных частиц в толщу краев.

ВЫВИХИ И РАСТЯЖЕНИЯ

Вывихами называют всякое  смещение  концов  костей,  составляющих

суставы, за  пределы анатомической нормы.  По механизму вывихи делятся

на прямые ( когда сила удара действует  непосредственно  на  сустав)  и

непрямые, когда место приложения удара удалено от сустава (при вывора-

чивании руки назад).Главные признаки вывиха:  изменение обычной  формы

сустава, фиксация конечности в неправильном положении, изменение длины

вывихнутой конечности,  отечность сустава,  кровоподтеки, боль. Вывихи

часто сопровождаются разрывами мягких тканей,  от чего происходят кро-

вотечения. В судебно-медицинской  практике  вывихи  встречаются  после

крупных насилий:  падений,  сильных  ударов в области суставов,  после

массовых драк.

ПЕРЕЛОМЫ

Переломом называется полное или частичное нарушение целости  кос-

ти,происходящее под  влиянием  очень  быстродействующей силы;  перелом

всегда сопровождается значительными повреждениями мягких тканей, и да-

же внутренних органов.  Закрытые переломы - кожа целая, открытые - ра-

нение кожы и мягких тканей (в том числе и огнестрельные).

Переломы длинных трубчатых костей (конечности).

1. Сильный удар - поперечный перелом.

2. Падение на ноги - вколоченный перелом.

3. Вращение - спиралевидный перелом.

4. Сгибательный - сгиб конечности.

5. Растягивание - отрывной перелом.

Сгибательный перелом :  от равномерного сгибания образуется треу-

гольный отломок, если есть удар, то плюс трещина(слайды). В месте при-

ложения силы кость испытывает сжатие, противоположный участок растяже-

ние, основание отломка обращено к месту приложения силы. Судебно-меди-

цинское значение - свидетельство о насилии,  о направлении действующей

силы, о характере травмы ( удар или равномерное сгибание).

Переломы плоских костей (переломы черепа, таза, лопатки).

Переломы черепа :  различают прямые (в месте приложения  силы)  и

непрямые ( на удалении за счет общей деформации).

Прямые переломы черепа - это перелома свода и  основания  черепа.

Костная ткань  более прочна на сдавление и менее устойчива на растяже-

ние. Если орудие действует с небольшой силой,  то в месте удара наруж-

ная костная пластинка,  которая подвергается сдавлеванию, остается це-

лой, в то время как на внутренней пластинке,  где преобладает  процесс

растяжения, образуется перелом. Такие переломы раньше объясняли особой

хрупкостью внутренней пластинки ( стеклянная пластинка  ).  Если  удар

наноситься с  большей силой,  то свод черепа уплощается,  сдавливаемый

участок кости прогибается и  когда  предел  эластичности  кости  будет

превзойден, то образуется вдавленный перелом. Последний иногда повторя-

ет поверхность и форму орудия, что используется для идентификации ору-

дия. Если сила значительна,  а поверхность ударяемого предмета неболь-

шая, то орудие может выбивать в костях  черепа  соответствующий  кусов

образуя дырчатый перелом. Выбитый участок разбивается на мелкие оскол-

ки, которые повреждают оболочки и вещество мозга (молоток). При ударах

орудиями с  гранями не перпендикулярно,  а под острым углом происходит

неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки  че-

репа. В  местах  большего приложения силы образуется продавливание,  в

местах с меньшим давлением растрескивание, что при дает вид лестницы

(террасовидные переломы). Вдавленные переломы сопровождаются образова-

нием трещин, по расположению трещин можно сулить о направлении удара (

радиальные и концентрические трещины).  Свод черепа выдерживает значи-

тельное давление,  основание черепа менее прочно и часто  подвергается

перелому (  слайд ).  Такие переломы очень коварны так как дают о себе

знать через несколько часов ( свободный интервал) они  опасны  вследс-

твии кровоизлияния треснувшей кости, которая изливается в полость че-

репа и сдавливает мозг, смерть.

Переломы ребер интересны тем, что могут возникать вследствии нез-

начительных насилий, но при этом могут быть повреждения внутренних ор-

ганов (легких,  сердца).  Таким образом прямые переломы плоских костей

можно обозначить : 1.трещины, 2.оскольчатые, 3.дырчатые, 4.вдавленные,

5.террасовидные. При  описании  переломов  должно  быть отмечено (если

возможно на месте происшествия):

1. наименование сломанных костей;

2. локализация перелома ( где находится перелом);

3. характер стояния отломков;

4. распределение  трещин (концентрические или радиальные трещины)

5. линии переломов их рисунок;

6. нахождение  осколков;

7. повреждение  мягких тканей;

8. инородные тела (пули)

Судебно-медицинское значение:  Состояние поврежденной кости помо-

гает устанавливать место приложения и направление  травмирующей  силы,

возможно определить вид травмирующей поверхности.  По взаимному распо-

ложению костей и отходящих от них трещин можно определить  последова-

тельность ударов.  Трещины относят к телесным повреждениям средней тя-

жести или тяжелым телесным повреждениям.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Повреждения внутренних органов в виде:

1.Ушиб (контузия)  - когда во внутренних органах образуется кро-

воизлияние, а капсула цела (слайд, мозг  ).

2. Разрыв органа - более глубокое повреждение (слайд, печень  )

3. Отрыв - полное отделение внутреннего органа вследствие разрыва

фиксирующих связок.

4. Размозжение - превращение органа в кашецеобразную массу  (раз-

мятие).

Размятие (размозжение) наблюдается при сдавлении тела  с  большой

силой между  двумя  твердыми тупыми предметами (при ж/д,  автотравмах.

обвалах, обрушениях зданий) Размятие характеризуется размозжением мяг-

ких тканей и органов, раздроблением кости. Длительность славления мяг-

ких тканей не вызывающих быструю  смерть  приводит  к  травматическому

токсикозу (миоглобин, спазм, ОПН)

Расчленение тела или отделение его частей нередко сопутствует об-

ширному размятию тела и заканчивается смертью.  Вместе с тем встреча-

ются случаи отделения частей тела у лиц,  оставшихся в живых. Известен

случай когда  у женщины 19 лет был полный отрыв руки с лопаткой и клю-

чицей, которая после травмы самостоятельно выключила транспортер, изв-

лекла из него оторванную руку и прошла около 1 км пешком до санчасти.

Расчленения и отрывы частей тела наблюдаются при  ж/д,  автотрав-

мах, при  взрывах.  Судебно-медицинское  значение расчленения тела или

отрыва частей состоит в том , что они дают возможность установить ору-

дия или способ наненсения травмы и механизм возникновения повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ С ПРЕИМУЩЕНИСТВЕННО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ  РАССТРОЙСТВАМИ

При данных  повреждениях анатомические повреждения минимальны,  а

функция органа нарушена значительна. Это

1. Физическая  боль  - организм реагирует на механическое насилие

раньше, чем оно успевает  вызвать  анатомическое  повреждение.  Однако

данный вид  повреждения вследствии рефлекторных воздействий может при-

вести к шоку, смерти.

2. Сотрясение  головного мозга - сейчас рассматривается как функ-

циональное повреждение,  не влекущее анатомическое  повреждение,  хотя

может появиться тяжелая картина расстройства функций ЦНС, даже смерть.

3. Смерть от ударов в рефлексогенные области.  Ее  оценка  трудна

для эксперта сюда же относят рефлекторную остановку сердца.

4. Шок - резкое раздражение периферических  нервов  с  истощением

ЦНС, что ведет к упадку сил то есть это рефлекторные явления. Клиника:

пассивное положение,  бледность лица,  вялый взгляд, рассширение зрач-

ков, холодный пот,  АД низкое,  пульс слабый и частый.  При вскрытии в

случае смерти от шока ( независимо от вида) важны три признака

1) грубое анатомическое повреждение,

2) картина острой кровопотери,

3) патологическое депонирование крови ( скопление крови в тех ор-

ганах, где ее не должно быть)

Виды шока:  ожоговый, интоксикационный (септический), анафилакси-

ческий (аллергический), из-за потери крови, кардиогенный(слабость сер-

дечной мышцы), медикаментозный.

ПОВРЕЖДЕНИЯ  ТУПЫМИ  ПРЕДМЕТАМИ

Главное отличие тупых предметов - отсутствие тупых краев. Все ра-

ны причиненные тупыми предметами  называются  ушибленными,  происходит

повреждение всей  толщи кожи,  может захватывать подкожножировую клет-

чатку, мышцы, кости. В результате удара или сдавления происходит сдав-

ление и натяжение тканей между травмирующей поверхностью и подлежащими

костями.Когда сила сдавления и натяжения превысят предел  прочности  -

кожа разрывается.  Не  все элементы кожи имеют одинаковую прочность :

устойчивы волокна соединительной ткани,  нервы,  возможно сосуды,  они

сохраняются в  виде  перемычек,  как бы мостиков от одного края раны к

другому,особенно перемычек много в концах раны,  так как давление  там

слабее. Характер раны зависит от формы ударяющей  поверхности:

1. Широкая поверхность - рана звездчатая, с различным количеством

лучей и осаднением вокруг.

2. Ребром - линейная форма с мелкозубчатыми краями и острыми кон-

цами.

3. Угловая форма - звездчатая с тремя лучами,  величина  лучей  и

угол отхождения зависят от направления удара.

4. Цилиндрическая - линейная форма,  неровные края, овальные кон-

цы, осаднение по краям.  Чем больше диаметр цилиндра,  тем сильнее не-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13